Что, кроме лечения простуды, входит в обязанности участкового врача? Зачем терапевтов переучивают на врачей общей практики? Можно ли избавиться от очередей в поликлиниках и почему анализы и УЗИ быстрее сделать в частном медцентре? Эти и другие злободневные вопросы мы обсудили в рубрике «Двое на одного» с главным врачом Гомельской центральной городской поликлиники Вячеславом Ященко.
Елена Чернобаева:
Мы привыкли считать, что терапевт в поликлинике может только вылечить простуду и выдать больничный лист. Обязанности участкового врача действительно такие узкие?
Вячеслав Ященко:
Их сузили сами пациенты. Принизили знания врача-терапевта, свели до минимума то, чему его учили в университете. Выписать антибиотик, измерить давление — да. А дальше дайте нам направление к узкому специалисту. Многие видят в терапевте диспетчера, образно выражаясь. Хотя в его обязанности входит лечение заболеваний и кардиологического профиля, и травматологического, и неврологического. Терапевт должен лечить миозиты, мышечные боли, боли в спине, потому что это всё относится к терапевтическому кругу заболеваний. Как и повышенное артериальное давление. Таких пациентов не должны отправлять к кардиологу, подбирает терапию участковый врач.
Это несложно, потому что схемы лечения давно разработаны и унифицированы, есть перечень препаратов, дозировка. Только, конечно, надо знать, какие у человека ещё заболевания или особенности организма, чтобы один препарат заменить другим в случае необходимости. Если при артериальной гипертензии, например, не помогает эналаприл, его легко можно заменить на амлессу либо другой препарат. По схеме его дать, добавить ещё микроэлементы, и всё будет нормально. Даже если давление 250-300. Ничего сложного здесь нет.
Терапевт обязан при необходимости посмотреть прямую кишку, проверить лимфоузлы у пациента. Входят в практические навыки участкового врача и постановка желудочного зонда, и совершение плевральных пункций, и лапароцентез — манипуляции по выпуску жидкости из живота. Все мы в медуниверситете проходили специализацию, и все это делали.
Терапевт — всё-таки высококлассный специалист, в него много заложено за шесть лет обучения и годы стажировки. Конечно, многое и от самого врача зависит. Если он добросовестный, то будет делать всё.
Елена Чернобаева:
Если у терапевтов такие широкие обязанности, зачем тогда их сейчас массово переучивают на врачей общей практики?
Вячеслав Ященко:
Врач-терапевт лечит сугубо терапевтические заболевания, а врач общей практики проходит подготовку по офтальмологии, оторинолорингологии, неврологии, гинекологии, даже педиатрии. Но педиатрическую службу в Гомеле никто пока не планирует реформировать. Вопрос стоит только о работе взрослых поликлиник. Это делается для того, чтобы пациент получил максимальный объём услуг у одного врача. Хотим уменьшить хождение по кабинетам.
Елена Чернобаева:
То есть сократят узких специалистов? Но для многих манипуляций нужен не только врач, ещё и оборудование.
Главврач Гомельской центральной городской поликлиники Вячеслав Ященко.
Вячеслав Ященко:
Да не собирается никто ломать машину, которая работает. Понятно, что по-прежнему будут и гинекологи, и другие специалисты. Они, если понадобится, окажут квалифицированную помощь. А врач общей практики поможет поставить диагноз при первичном осмотре. Согласитесь, не каждая женщина сегодня регулярно посещает гинеколога. Но во время приёма участковый врач хотя бы сможет прощупать живот, матку, придатки. И если будет подозрение на миому, а она прощупывается очень хорошо, матка с миомой всегда отличается от обычной, терапевт должен будет убедить женщину пойти к гинекологу и даже сразу согласовать с ней время посещения.
Александр Евсеенко:
Вот я вас слушаю, и получается, что терапевты очень много чего должны. Но не делают ведь! И потом, если начнут лечить «от всего», не пострадает ли качество лечения?
Вячеслав Ященко:
С 1992 года в районах уже работают амбулатории врачей общей практики. Во многих из них нет педиатров. Врачи общей практики смотрят как детей, так и взрослых. И справляются с большим перечнем заболеваний. К тому же многое приходит с опытом.
Елена Чернобаева:
Можете назвать самые частые претензии гомельчан в адрес поликлиник? По-прежнему жалуются на очереди?
Вячеслав Ященко:
На очереди как-то уже не жалуются, если честно. Хотя зайдите в любой магазин в час пик. Есть там очереди или нет? Так и в поликлиниках. Всё зависит от времени посещения. Бывает, под кабинетом у врача и вообще никого нет.
Мы полностью реорганизовали работу поликлиник. Теперь с 7 утра открыты регистратуры, работают дежурные администраторы и диагностические службы. Для того чтобы сдать анализы, пройти обследование могли работающие люди. И это сразу сняло напряжение. Если раньше с семи утра под поликлиниками стояли толпы народа, чтобы к восьми попасть в регистратуру, то сейчас такого нет. Я сам приезжаю на работу без пятнадцати семь. Вижу от двух до семи человек у окошка.
Сложно выделить самые частые обращения. Вот вчера у меня был приёмный день, в основном приходили люди, которые не согласны с группой инвалидности. Был мужчина, у которого пенсия маленькая, а наличие артериальной гипертензии требует лечения. Он попросил подобрать дешёвое лекарство. Сели с ним, посмотрели. Часть препаратов из выписанных врачом имеют вспомогательный характер, их и убрали из списка. Вместо дорогого полокарда предложил обычный аспирин, который так же действует, а стоит в шесть раз дешевле.
Елена Чернобаева:
Кстати, о лекарствах. Почему врачи выписывают столько препаратов при обычной простуде? В списке и антибиотики, и противовирусные, и противоаллергенные, и средства от кашля, и спреи для горла, и капли для носа, и полоскания. Неужели это всё так необходимо принимать, учитывая стоимость лекарств? Складывается впечатление, что назначают по принципу «Авось да что-нибудь поможет!».
Вячеслав Ященко:
Здесь вы не правы. Нужно больше доверять врачу. Антибиотики вместе с противовирусными препаратами назначаются для того, чтобы не было осложнений, например, не присоединилась пневмония. Местный антисептик для горла далеко долетает и уничтожает микробы в криптах миндалин, а рассасывающие препараты имеют и местное действие, и внутреннее, так как проглатываются. Если не лечить нос, можно получить осложнения на уши в виде отита.
Александр Евсеенко:
А противоаллергические препараты, наверное, стали назначать после недавних случаев, о которых писали в СМИ, когда от антибиотика у людей случился анафилактический шок?
Вячеслав Ященко:
Вовсе нет. Противоаллергический препарат снижает отёк слизистой оболочки горла. Ведь когда мы брызгаем специальные капли в нос, там содержится адреналин, который сжимает сосуды, кровь не поступает, отёк спадает, и нос дышит. А горло отекает из-за токсинов, которые выделяются под действием вируса. Эти реакции снимают противоаллергические таблетки. А также усиливают эффект от спрея, например, ингалипта. Сейчас, кстати, есть лекарства от простуды, где сразу, помимо парацетамола и кофеина, содержится противоаллергический препарат. Они действуют комплексно. А в случаях аллергических реакций на приём антибиотика цефтриаксона с лидокаином, о которых вы говорите, такие препараты были бы бесполезны.
Новый цифровой рентгенаппарат «Космос»в филиале №5 Гомельской центральной городской поликлиники.
Елена Чернобаева:
И всё же после подобных новостей становится страшно делать уколы. Наши поликлиники оборудованы средствами для первой помощи при анафилактическом шоке?
Вячеслав Ященко:
При любой тяжёлой реакции в поликлинике будут оказывать необходимую помощь. Там для этого имеется целый ряд посиндромных укладок — против бронхиальной астмы, менингококка, инфаркта миокарда и так далее. Это всё лежит по коробочкам, в каждой есть алгоритм действия. Ведь когда случается экстренная ситуация, многие теряются. И кто более натренирован и владеет большими знаниями, тот правильнее поступит. А наша задача при оказании первой медицинской помощи, прежде всего, чтобы человек дышал, и не допустить остановку сердца.
Елена Чернобаева:
Это правда, что анафилактический шок случается при первом применении нового препарата, который раньше пациент не использовал?
Вячеслав Ященко:
Чтобы развилась аллергия, одного раза мало. При первом контакте с аллергеном только начинают вырабатываться антитела на препарат. И при последующем введении он может вызвать реакцию немедленного типа. Начинают происходить нетипичные химические реакции в крови.
Елена Чернобаева:
Как понять, что что-то пошло не так?
Вячеслав Ященко:
Может появиться чувство жара по всему телу, зуд, онемение рук и ног. После инъекции всё это может проявиться минут через пять. А повторное введение — уже «ядерный взрыв». Связана такая реакция с особенностями организма. Если вы внимательно читаете аннотации к лекарствам, то видели, что у многих из них в побочных эффектах указан возможный анафилактический шок. Но такие случаи, конечно, единичны.
Александр Евсеенко:
Давайте вернёмся к работе поликлиник. Недавно я сдавал кровь в частном медцентре. Понравилось, что результаты прислали на следующий день по электронной почте, да ещё и с расшифровкой, понятной для неспециалиста.
Вячеслав Ященко:
В услугу, которую вы получали за деньги, уже вложены затраты на пересылку анализа. К тому же в этом медицинском центре наверняка не такая загруженность, как в государственных лабораториях, которыми пользуется большинство гомельчан. Наша централизованная лаборатория ежедневно выполняет порядка трёх тысяч анализов. Сколько надо операторов, чтобы расшифровать их и полную информацию отправить каждому пациенту?
В филиале №1 Гомельской центральной городской детской поликлиники.
Александр Евсеенко:
Почему бы вам не сэкономить на персонале, который разносит карточки по кабинетам врачей? Я так понимаю, что в регистратуре для этого предусмотрен отдельный работник. И почему, кстати, мою амбулаторную карту перестали выдавать мне на руки?
Вячеслав Ященко:
Ну, во-первых, это не ваша медицинская карта, а собственность поликлиники. Это регламентировано нормативными документами Министерства здравоохранения, где так и написано: «медицинская карта пациента является собственностью медицинского учреждения», где врач оставляет свои записи по вопросам ведения пациента. В случае необходимости врач обязан ознакомить пациента с содержанием амбулаторной карты в доступной для него форме. Если пациент переводится с одного лечебного учреждения в другое, медицинская карта остаётся в этом же учреждении. А в новое учреждение из неё готовится выписка. И это абсолютно правильно. Раньше пациенты забирали свою медкарту из регистратуры домой, а потом через некоторое время приходили и утверждали, что они карточку сдавали. Хорошо, если человек сознательный, найдёт дома карту, принесёт и извинится. Но большинство так не делали.
Елена Чернобаева:
А разве нельзя сделать ксерокопию своей медкарты, оставив, например, в залог паспорт?
Вячеслав Ященко:
Можно. Даже можно взять карту во временное пользование, написав соответствующее заявление. Бывают случаи, когда пациенту оказывают медицинскую помощь в другом городе или стране, и врачам нужно посмотреть амбулаторную карту. Но когда вы забираете медкарту на основании своего заявления, с этого момента сами несёте за неё ответственность.
Александр Евсеенко:
И тем не менее карточки всё равно теряются.
Вячеслав Ященко:
Согласен. Поэтому сейчас внедряем в поликлиниках электронные амбулаторные карты. И в этом направлении неплохо движемся. Пять поликлиник уже полностью компьютеризированы. У каждого врача стоит компьютер, где установлена программа «Амбулаторная карта пациента». Кстати, таких поликлиник больше всего в Советском районе. Это, например, филиалы №№2 и 5, там же внедрены электронные рецепты.
Сейчас пока переходный этап. Электронная и бумажная карты ведутся параллельно. Но, опять же, некоторым врачам удобно сначала набирать на компьютере, а потом распечатывать и вклеивать информацию в карту. Так можно делать. Кто-то, честно говоря, пока параллельно пишет. Но если город полностью перейдёт на электронную систему, это очень облегчит жизнь и врачам, и пациентам. Ведь вы тоже, введя пин-код, сможете открыть и посмотреть свою амбулаторную карту с любого устройства.
Александр Евсеенко:
Скажите, а почему прекратилась запись по Интернету в детские поликлиники?
Вячеслав Ященко:
Фирма, с которой до этого работали, не смогла разработать программное обеспечение для электронной амбулаторной карты. Поэтому приобрели готовый продукт у другой фирмы. Сейчас идут технические работы по настройке, бывают сбои. Однако записаться уже можно на talon.by.
Елена Чернобаева:
А когда все городские поликлиники полностью перейдут на электронную систему работы?
Вячеслав Ященко:
За два года оборудовали пять учреждений. На этот год тоже выделены неплохие средства. Но мы же очень большие! Это не маленький район, которому дали немножко денег, и их хватило на всё. Как центральная поликлиника обслуживаем 87 разных объектов здравоохранения. Только терапевтических участков 280. То есть 280 врачей-терапевтов. Сами понимаете, какие это масштабы. А средняя поликлиника, такая, как филиал №5, обслуживает 27 тысяч населения. Это 58 компьютеризированных врачебных рабочих мест. Отдельно компьютеризировали регистратуры. Эта работа идёт с 2011 года. А в идеале не только у врача, но и у медсестры должен быть компьютер. Поэтому планируем оборудовать так называемые рабочие места-пустышки, когда к одному системному блоку подключаются два монитора.
Когда формировали программу информатизации на 2017 год, просчитывали стоимость одного комплекта: компьютер плюс принтер. Выходит 900 рублей. Сами можете посчитать, какие это деньги.
Александр Евсеенко:
Вы подошли к вопросу финансов. Скажите, почему на дневном стационаре из бесплатного предоставляется только кушетка, на которой я лежу? А капельницу и вспомогательные материалы приходится покупать самому.
Вячеслав Ященко:
Бесплатные дневные стационары функционировали до 2010 года. Потом было принято решение Министерством здравоохранения о финансировании амбулаторных услуг самими пациентами. Но мы предлагаем её следующим образом. При планировании лечения на дневном стационаре поликлиники сами заказывают всё необходимое в РУП «Фармация», пациент оплачивает через кассу поликлиники, и ему не приходится ходить по разным аптекам и искать лекарства. Цена при этом такая же, как в аптеке.
Александр Евсеенко:
Какая сегодня ситуация с оснащением поликлиник необходимым оборудованием? Везде говорят, что неплохая, аппараты покупаются, а я сам столкнулся с тем, что на УЗИ большие очереди, один на всё медучреждение холтер. И приходится ждать его месяцами, чтобы подтвердить ишемическую болезнь сердца.
Вячеслав Ященко:
В каждой поликлинике есть от двух до четырёх холтеровских регистраторов. Но они часто выходят из строя по причине интенсивности использования. Ремонтировать приходится в Минске, потому что сервисного центра в Гомеле нет. Но этих аппаратов, я согласен, всё равно мало. Их надо приобретать, приобретать и приобретать. Но ведь не только с помощью холтера можно подтвердить ишемию, ещё есть велоэргометрия, которая тоже себя хорошо зарекомендовала. И я так скажу, если поставили в очередь на холтер, значит, катастрофы там нет. Была бы катастрофа, столько ждать бы не пришлось.
Вообще, часто пациенты не хотят понимать, что во всём мире медицинское обследование носит плановый характер. Везде есть запись, и нужно планировать поход к врачу заранее. Только экстренная, неотложная помощь оказывается быстро. Давайте возьмём Бельгию. Там врачи общей практики работают бригадным методом. По типу мини-поликлиник, где дежурят четыре-пять специалистов. Если у нас по соцстандарту один терапевт на 1600 человек, врач общей практики — на 1200, то в Бельгии один врач общей практики на восемь тысяч населения. Потому что там часто к докторам не ходят. Вы знаете, что медицина на здоровье влияет всего лишь на 10-15%? Ещё 40% — это наш образ жизни. Остальные 50% — экология и социальные факторы.
Так вот, в Бельгии визит к врачу планируется за несколько недель. Помимо многопрофильного осмотра, назначаются дополнительные исследования. Рентген пациент ждёт примерно в течение недели. Если нужно сделать УЗИ, то в течение месяца. Можно и раньше, но за деньги. У них это стоит порядка 100 евро. Биохимический анализ крови также делается в течение месяца. В общем, сначала с доктором оговаривается план обследования, два-три месяца человек его проходит, потом приходит к доктору с готовыми результатами.
В Бельгии частично страховая, частично государственная медицина. Но по страховке и бесплатно человек может получить только определённый спектр медицинских услуг. Да, он может докупить сам страховку. Но всё вот это «я хочу сегодня и сейчас» обходится в круглые суммы евро. У нас, по их мнению, в этом смысле коммунизм.
А организация плановой медицинской помощи в Испании меня вообще возмутила. Знакомая девушка, которая уехала туда жить, рассказывала, что у мужа анализ крови показал предраковое состояние. Надо было сделать трансректальное УЗИ предстательной железы с последующей пункционной биопсией. Так врач спокойно назначил его через шесть месяцев.
Александр Евсеенко:
То есть у нас при подобных подозрениях сразу проведут исследование? Но тоже ведь есть бесплатные и платные очереди… Недавно разбирался, почему в областной больнице, чтобы записаться на бесплатное исследование, предложили позвонить через месяц, а платно хоть прямо сейчас прийти. Как оказалось, часть изотопов для этого исследования больница получает в рамках бюджетного финансирования, а часть закупает за свои средства. Естественно, во втором случае их нужно окупить. Это делается за счёт пациента. И естественно, как только «платные» изотопы заканчиваются, закупаются новые. А на «бюджетные» есть месячный лимит. Но я это узнал, потому что задался таким вопросом и спросил у руководства. Многие разбираться не будут, а вот возмущаться — да. Получается, отсутствие информации порождает слухи.
Вячеслав Ященко:
В какой- то степени. Но и парк аппаратов УЗИ у нас слабоват, честно скажу. Обновлять их надо, а это стоит очень больших денег. Один аппарат среднего класса стоит порядка 50 тысяч евро.
Александр Евсеенко:
Поэтому закупаете, скажем так, не самые новые?
Вячеслав Ященко:
Мы стараемся исходить из возможностей и смотрим, как аппарат себя зарекомендует. Например, очень хорошо себя показали «японцы». В приёмном отделении Больницы скорой медицинской помощи такой работал шесть лет вообще без выключения, потому что там круглосуточно поток людей.
Автор: Елена Чернобаева, Александр Евсеенко. Фото: Вячеслав Коломиец
Подпишитесь на наш канал в Яндекс.ДзенБольше интересных новостей - в нашем Telegram
